Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến
Người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến hoặc không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo quy định. Tùy từng đối tượng và từng trường hợp cụ thể là mức thanh toán có thể khác nhau.
I. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC XEM LÀ ĐI KCB ĐÚNG TUYẾN
Căn cứ quy định tại Khoản 4 và 5 Điều 22, Điều 26, Điều 27, Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì các trường hợp được xác định là đi KCB đúng tuyến bao gồm:
– Người có thẻ BHYT đi KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu.
– Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
– Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Được chuyển tuyến KCB theo quy định.
– Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào.
– Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú đi KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT và có xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
Người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến hoặc không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng như sau:
II. MỨC HƯỞNG BHYT KHI ĐI KCB ĐÚNG TUYẾN
Căn cứ quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người có BHYT đi KCB BHYT đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:
– Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
– Cựu chiến binh theo quy định tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018.
– Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo quy định tại Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018.
– Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
– Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
- 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
– Trẻ em dưới 6 tuổi.
- 100% chi phí KCB tại tuyến xã;
- 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;
- 95% chi phí KCB đối với các đối tượng sau:
– Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
– Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, gồm:
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
– Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
– Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015.
- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác (ví dụ như người tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên,…)
Lưu ý:
– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định trên.
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trên.
III. MỨC HƯỞNG BHYT KHI ĐI KCB TRÁI TUYẾN
Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng (từ 01/01/2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT).
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Đồng thời, trường hợp người có BHYT tự đi KCB BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như trên, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB (theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018).
Nguồn: Thư viện pháp luật
