Mẫu Giấy xác nhận thời gian thực hành trong hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề và xin giấy phép hoạt động khám, chữa bệnh

I. GIẤY XÁC NHẬN THỰC HÀNH XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y

Mẫu giấy xác nhận quá trình thực hành trong hồ sơ đề nghị xin cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh lần đầu đối với người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài được thực hiện theo Mẫu 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP

(Cơ sở pháp lý: Khoản 3 Điều 5, điểm a khoản 3 Điều 6 Nghị định 109/2016/NĐ-CP)

Tải mẫu tại đây: Mẫu 02_NĐ 109-2016_Xác nhận thực hành

Mẫu 02

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

………………………….²………………….. xác nhận:

Ông/bà: ……………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………….

Địa chỉ cư trú: ………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu⁴:………..

Ngày cấp ……………………………….. Nơi cấp: …………………………………….

Văn bằng chuyên môn: ……………..⁵………………..  Năm tốt nghiệp: …….

đã thực hành tại ……..²…………….. do ……….⁶……… hướng dẫn và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành:⁸…………………………………………………………………

2. Năng lực chuyên môn: ⁹……………………………………………………………..

3. Đạo đức nghề nghiệp: ¹⁰ …………………………………………………………..

_______________

¹ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

² Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

³ Địa danh.

⁴ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁵ Ghi văn bằng theo đơn của người đăng ký thực hành.

⁶ Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.

⁸ Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

⁹ Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

¹⁰ Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

II. GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH HÀNH NGHỀ KHI XIN CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH

Giấy xác nhận quá trình đã hành nghề 36 tháng sau khi được cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 10 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP

(Cơ sở pháp lý: điểm e khoản 6 Điều 43 Nghị định 109/2016/NĐ-CP)

Tải mẫu tại đây: Mẫu 10_NĐ 109-2016_Xác nhận quá tình hành nghề 36 thang

Mẫu 10

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH HÀNH NGHỀ

…………………….²……………………….. xác nhận:

Ông/bà: ……………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………..

Địa chỉ cư trú: …………………………………………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số⁴: ……………………………………………..

Ngày cấp: ……………………………………………… Nơi cấp: …………………………….

Văn bằng chuyên môn: …….⁵…….Năm tốt nghiệp:  …….. đã hành nghề tại …….⁶…. và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian hành nghề:⁷……………………………………………………………………..

2. Năng lực chuyên môn: ⁸…………………………………………………………………..

3. Đạo đức nghề nghiệp:⁹…………………………………………………………………….

_______________

¹ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

² Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

³ Địa danh.

⁴ Hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁵ Ghi văn bằng của người hành nghề.

⁶ Ghi cụ thể tên khoa phòng làm việc.

⁷ Ghi cụ thể thời gian hành nghề từ ngày …. tháng … năm…. đến ngày …. tháng …. năm…

⁸ Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa mà người hành nghề làm việc.

⁹ Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người hành nghề đối với đồng nghiệp và người bệnh.