Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
| 1. | Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn | □ |
| 2. | Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □ |
| 3. | Phiếu lý lịch tư pháp | □ |
| 4. | Sơ yếu lý lịch tự thuật | □ |
| 5. | Giấy chứng nhận sức khỏe | □ |
| 6. | Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm | □ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên) |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
