Mẫu “Đơn xin cấp giấy phép phòng khám” là một trong những tài liệu bắt buộc phải có trong bộ hồ sơ xin cấp giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Medic Law hướng dẫn khách hàng cách viết đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh theo quy định pháp luật hiện hành, hay còn gọi là đơn xin cấp giấy phép phòng khám
Nghị định 109/2016/NĐ-CP quy định mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép phòng khám theo Mẫu 01 – PHỤ LỤC XI. Tuy nhiên, nghị định lại không hướng dẫn chi tiết cách điền thông tin trong Đơn xin cấp giấy phép phòng khám. Do đó, khi điền thông tin theo đơn thì bạn cần lưu ý phải điền thông tin thật chính xác, đầy đủ, đúng yêu cầu Sở y tế, tránh trường hợp thông tin điền sai, thiếu sót dẫn đến hậu quả hồ sơ bị Sở y tế trả hồ sơ yêu cầu sửa đổi, bổ sung.
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động cơ sở khám bênh, chữa bệnh theo Mẫu 01 – Phụ lục XI: Xem link “Tải về” đầu văn bản
Hướng dẫn cách viết đơn xin cấp giấy phép phòng khám:
Mục (1): Địa danh – Ghi địa danh tỉnh thành nơi mở phòng khám.
Mục (2): Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
Phải nắm được thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động của từng loại hình cơ sở khám chữa bệnh để ghi chính xác cơ quan cấp giấy phép hoạt động
Ví dụ:
Nơi bạn mở phòng khám là Tp. Hồ Chí Minh, thì tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động phòng khám sẽ là: Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh.
Tuy nhiên, nếu bạn muốn mở bệnh viện, thì cơ quan cấp giấy phép hoạt động là Bộ y tế.
Mục (3): Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Ghi địa chỉ chính xác, đầy đủ của cơ sở khám chữa bệnh vì đây sẽ là địa chỉ cơ quan cấp phép xuống thẩm định. Thống nhất địa chỉ toàn bộ hồ sơ
Mục (4): Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mục (5): Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Ví dụ: Cơ sở khám chữa bệnh của mình là tư nhân, thì đánh dấu vào ô:
“- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân”
Mục “ Điện thoại”, “Email”: Điền số điện thoại nhận thông báo tình trạng hồ sơ, thông báo thẩm định và liên hệ với sở y tế trong quá trình cấp giấy phép phòng khám.
Mục “thời gian làm việc hằng ngày: Đây là thông tin quan trọng vì liên quan đến thời giờ hoạt động của phòng khám
Ví dụ: Từ thứ hai đến thứ bảy (8h00 – 17h00); từ thứ hai – chủ nhật (07h30 – 20h00) …
Dưới đây là mẫu đơn đề nghị Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Nghị định 109/2016
Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………2…………………………
Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: …………………………………………………………….
Địa điểm:3 …………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: …………………………. Số Fax: …………………………. Email (nếu có): …………………
Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………………………..
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:
| 1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh5: | |
| – Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước | □ |
| – Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân | □ |
| – Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài | □ |
| 2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn | □ |
| 3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □ |
| 4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □ |
| 5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định này. | □ |
| 6. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện | □ |
| 7. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với trường hợp bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu ngoài bệnh viện | □ |
| 8. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến | □ |
| 9. Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh | □ |
| 10. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng không trong trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài | □ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.
| GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
